はじめに
こんにちは、東京都港区の税理士法人インテグリティ、公認会計士・税理士の佐藤です。
歯科医院を支援する公認会計士･税理士が、会計や経理について解説します。
今回は、歯科医院の保険診療のしくみについて、診療報酬の請求から入金までの流れを説明したいと思います。
歯科医師先生にはお馴染みの内容で恐縮ですが、歯科医院の経理担当者や歯科医院の顧問税理士の方などの参考になれば幸いです。
保険診療のしくみ
保険診療のしくみと診療報酬の請求から入金までの流れの概要は、下図のようになります。
① 保険料支払い ( 被保険者 → 保険者 )
原則として国民は、健康保険や国民健康保険などの公的な医療保険に加入して、保険料を支払っています。
② 診療行為 ( 保険医療機関 → 被保険者 )
歯科医院などの保険診療を行う医療機関が、患者さんに対して診療行為を行うことで診療報酬が発生します。
③ 一部負担金窓口払い ( 被保険者 → 保険医療機関 )
保険医療機関である歯科医院などで診療行為を受けた患者さんは、歯科医院の窓口で診療報酬(治療費)の一部を支払います。
④ 請求 ( 保険医療機関 → 審査支払機関 )
患者さんから診療報酬の一部は窓口で支払ってもらいましたが、残りの診療報酬は、支払基金(社会保険診療報酬支払基金)や国保連(国民健康保険団体連合会)といった審査支払機関に請求します。
審査支払機関への請求は、診療報酬請求書を診療報酬明細書(レセプト)にもとづいて1ヶ月分をまとめて作成して、翌月の10日までに提出して請求します。
⑤ 請求 ( 審査支払機関 → 保険者 )
審査支払機関では、保険医療機関から提出されたレセプトの内容を審査します。審査は、記載もれや記載誤り、点数計算などの形式的なチェックだけでなく、請求内容の医学的な妥当性についてもチェックされます。
そして、保険者に診療報酬の請求を行います。
⑥ 支払い ( 保険者 → 審査支払機関 )
審査支払機関から診療報酬の請求を受けた保険者は、請求内容を審査します。
そして、審査を通ったレセプトについては、審査支払機関に支払いを行います。
⑦ 支払い ( 審査支払機関 → 保険医療機関 )
審査支払機関と保険者での審査を経て、ようやく審査支払機関から保険医療機関に診療報酬が支払われます。
保険医療機関に診療報酬が支払われるのは、診療行為を行った月の翌々月の20日頃になります。
おわりに
保険医療機関に診療報酬が支払われるのは、診療行為を行った月の翌々月の20日頃になるため、資金繰りの管理が重要になってきます。
資金繰りについては下記ページを参照ください。
歯科医院の資金繰り 入出金のズレについて
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東京都港区の税理士法人インテグリティ、公認会計士・税理士の佐藤でした。